הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות לשנת 2014 פרסמה אתמול את המלצותיה באשר להכנסת תרופות וטכנולוגיות רפואיות חדשות לסל השירותים בביטוח בריאות ממלכתי.

 כמו בכל שנה, נשמעו בשבועות האחרונים בתקשורת קולם של חולים וקרוביהם, המנסים להשפיע על הכנסת התרופה או הטכנולוגיה הדרושה להם. זה תמיד נוגע ללב. איך אפשר לומר שאין הם צודקים במאבקם על איכות חייהם או על חייהם ממש?

על רקע זה, אני ממליץ לקרוא כתבה חשובה של שאול אמסטרדמסקי ב"כלכליסט" על עבודת ההכנה לדיוני הוועדה שנעשית ע"י צוות עובדות המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות במשרד הבריאות, בראשות ד"ר אסנת לוקסנבורג. מן הכתבה מצטיירת תמונה מרשימה מאוד של תהליכי הכנה יסודיים ומדוקדקים, הכוללים שיתוף הציבור ומתן אפשרות שימוע לכל גורם רלוונטי, חולים, מוסדות רפואה וחברות תרופות, כל זאת על מנת ליצור תשתית מידע מקיפה ואובייקטיבית על כל תרופה וטכנולוגיה העומדת לבחינה, כבסיס להחלטות הוועדה.

השקיפות מתבטאת גם בכך שמתאפשר לעיתונאים להיות נוכחים ולסקר את דיוני הוועדה, במגבלה אחת בלבד, שלא לצטט את הדוברים בדיון בשמם. כך, במהלך הדיונים הרבים והארוכים בהם מתעדפים חברי הוועדה תרופות וטכנולוגיות חדשות, ללא התייחסות לעלותן ולמספר החולים.

אולם אז נסגרות הדלתיים. ביומיים האחרונים והקריטיים של דיוני הוועדה מוצמדים לכל תרופה וטכנולוגיה שקיבלו עדיפות גבוהה נתונים על עלותן ומספר החולים.  בשלב סופי זה נבחרות התרופות שתכנסנה במסגרת תוספת התקציב בשנה הבאה. דווקא אז מסתיימת השקיפות.

מדוע? הרצון להגן על חברי הוועדה מלחצים מובן, אבל הוא קיים גם בשלבים המוקדמים. אם באותם שלבים סומכים על כתבי הבריאות שיכבדו את האיסור לייחס דברים שנאמרו בוועדה לאומרם, מדוע אי אפשר לסמוך עליהם גם בשלב האחרון?

 יש עוד דבר מוזר באבחנה בנוגע לשקיפות בשלבי עבודת הוועדה השונים:

דווקא בשלבים המוקדמים, של עבודת ההכנה, מרכז הכובד הוא על שיקולים מקצועיים המחייבים מומחיות: למשל, השאלה האם לתרופה חדשה מסוימת יש תועלת מוכחת, העולה על תופעות הלוואי הצפויות משימוש בה, היא שאלה שאין לציבור הרחב מה לתרום להכרעה בה. כך גם לגבי השאלה, האם לתרופה חדשה יתרון על תרופה קיימת. כולנו היינו רוצים שיכריעו בכך מומחים נטולי פניות, בעלי הידע התאורטי והניסיון הקליני.

לעומת זאת, נסגרות דלתותיה של הוועדה, דווקא בשלב, שבו אין לשיקולים רפואיים או לשיקולי תועלת מה לתרום לדיון. אין תשובה אובייקטיבית – מדעית לשאלה במה עדיף להשקיע סכום נתון:  במניעת מחלה או בטיפול בחולים? בהארכת חיים או בשיפור איכות החיים? בילדים או במבוגרים? והאם יש לקחת בחשבון "התנהגות בלתי אחראית" של החולה?[1]

לו היו דיוני הוועדה בשלב זה סגורים לציבור, אולם היה ניתן לציבור הסבר מפורט אודות דרך העבודה והשיקולים המנחים, ניחא. אולם הסבר כזה לא ניתן. נמסר רק שההחלטות מתקבלות בקונצנזוס בין המשתתפים – עניין ראוי כשלעצמו. אבל האם ניתן להסתפק בכך?

ואולם, מעבר לבעיית השקיפות, נשאלת השאלה האם הרכב הוועדה הולם.

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, נמסרה למועצת הבריאות[2] הסמכות לייעץ לשר הבריאות בנוגע לשינויים בסל שירותי הבריאות בהתחשב בטכנולוגיות חדשות ועלותן. מדובר בגוף המונה 46 חברים, בראשות שר הבריאות. הוא כולל עשרה עובדי משרדים ממשלתיים, עוד עשרה נציגי קופות חולים, שמונה נציגים של הארגונים המקצועיים הרפואיים והפארא – רפואיים ועוד רבים – אינני רוצה לייגע. כמה נציגים יש לחולים? שניים, אותם ממנה שר הבריאות לפי הצעת ארגוני החולים.

אבל לא מועצת הבריאות היא המשמשת בפועל כוועדה להרחבת סל שירותי הבריאות. לשם כך ממנה שרת הבריאות וועדה אחרת, שאיננה מוזכרת בחוק[3] ואשר המלצותיה מובאות בפני מועצת הבריאות ובפני הממשלה. ושוב- לשבחו של משרד הבריאות יאמר, שנמסר מידע מפורט אודות הרכב הוועדה ואף המועדים והמקומות להתכנסותה.

מדובר בוועדה בת 18 חברים. בטוחני שכולם טובים וראויים. ניכר גם שנעשה מאמץ לגוון את הרכב הוועדה: מחצית מחברי הוועדה הן נשים ויש בין הנציגים גם ייצוג לקבוצות אוכלוסייה שונות ולאזורי הארץ השונים. יחד עם זאת, 14 מבין חברי הוועדה הם אנשי מקצוע בתחום הבריאות, אנשי משרד הבריאות, משרד האוצר וקופות החולים. רק ארבעה מתוכם יכולים להיחשב כנציגי ציבור: פרופסור לפילוסופיה, רבנית, פעילה חברתית וכלכלנית. האם די בכך? אינני בטוח.[4]

הצעתי היא, להפריד בין שני שלבי עבודת הוועדה. בשלב הראשון, שלב סינון ההצעות להרחבת הסל והערכת איכותן וחשיבותן של התרופות והטכנולוגיות הנשקלות, אפשר שהרכב הוועדה הקיים ראוי ומספק. לעומת זאת, בשלב השני, בו נדרש לבחור בין התרופות והטכנולוגיות שהוכרו כיעילות וחשובות, במסגרת התקציב הנתון, נדרש גוף יציג יותר. מה יציג יותר ובעלת לגיטימיות דמוקרטית גדולה יותר, מאשר ועדה של הכנסת – ועדת העבודה והרווחה, הממונה גם על נושאי בריאות? לוועדת העבודה והרווחה של הכנסת כבר יש תפקידים על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, לרבות סמכות קרובה לזו הנדונה כאן, לאשר הוספת תחומים לסל שירותי הבריאות.[5] ניתן למסור להחלטתה של וועדת העבודה והרווחה גם את ברירת התרופות והטכנולוגיות החדשות שיוספו לסל במסגרת התקציב הנתון, על יסוד עבודת ההכנה המקצועית שתוארה לעיל.

אפשר שהצעתי תגרום לעקימת אף של רבים, שיעלו בדעתם חברי כנסת מסוימים, שאופיים ומזגם מעלים שאלות בדבר התאמתם לכובד המשימה. החשש מובן ויחד עם זאת,  ראוי להזכיר מושכלות יסוד של משטר דמוקרטי: אנו מוסרים הכרעות המשפיעות על חיינו למומחים, כאשר מדובר בעניין מקצועי, שבו יש למומחים את הכלים הטובים ביותר להכריע. לעומת זאת, כאשר מדובר בהכרעות ערכיות המשפיעות על חיינו, אנו מעדיפים לקבלן בעצמנו ועל פי הערכים שלנו. כאשר אין אפשרות להכרעה אישית, כמו במקרה זה, שבו מדובר בהקצאת משאבים קולקטיבים של המדינה בה אנו חיים, נוכל לקבל כלגיטימית הכרעה של הנציגים אותם בחרנו, לא של אחרים.

כנראה שבשלב האחרון, הקריטי, של הרחבת סל התרופות, אי אפשר לבנות הליך סדור, אובייקטיבי, מנומק ומקובל על הכול של קבלת החלטות ערכיות. הדיון מתבסס בעיקרו על אינטואיציות מוסריות ואין בכך רע. ואולם, כאשר מדובר באינטואיציות מוסריות, אין יתרון לרופא ואפילו לא לפרופסור לפילוסופיה או לרבנית.

 


 

[1] דיון מעניין בסוגיה זו התקיים בוועדה האחרונה, באשר למימון הפלות. ראו: רוני לינדר-גנץ "מימון הפלות בסל הבריאות: צעד פמיניסטי מהפכני", הארץ 31.12.2013,  http://www.haaretz.co.il/news/health/.premium-1.2203863

[2] ראו סעיפים 48 – 52 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, להלן- החוק.

[3] ייתכן שהרכב מועצת הבריאות רחב מדי מכדי לאפשר דיון יעיל בהרחבת הסל. יחד עם זאת, לא ברור מדוע לא נעשה שימוש בסמכות של מועצת הבריאות למנות ועדות משנה ולאצול להן את סמכויותיה. ראו סעיף 48(ו) לחוק.

[4] לשם ההגינות יש לומר, כי הנוהל לפיו החלטות מתקבלות בקונצנזוס בלבד, ממתנת את המשמעות בכך שנציגי הציבור הם מיעוט בקרב חברי הוועדה. יחד עם זאת, בדינמיקה הבין-אישית של תהליך קבלת ההחלטות, אי אפשר לומר שאין לכך משמעות.

[5] ראו סעיף 6(ב) לחוק. "תחומים" הם קטגוריות רחבות של סל שירותי הבריאות, כגון "בריאות השן", קטגוריה שנוספו לאחרונה, בשנת 2010.